CONTACT:
TEL: 023-5250155 FAX: 023-5267415
 

SCHOTERBOSAPOTHEEK

HANDVERKOOP FORMULIER

Onderstaand formulier kunt u gebruiken om vrij verkrijgbare geneesmiddelen en drogisterij-artikelen te bestellen. U kunt uw bestelling overmorgen (indien een werkdag) afhalen in onze apotheek.

Op holland pharma vindt u een overzicht van alle geneesmiddelen en drogisterij-artikelen die u via dit formulier kunt bestellen.

Persoonsgegevens

    
Achternaam* Voorletter(s)
Voornaam Geboortedatum*
    Geslacht Man  Vrouw
       

Adresgegevens

    
Straatnaam Huisnummer
Postcode Plaats
Telefoonnummer Email*
       
Recept gegevens    
Naam geneesmiddel
Aantal   
    
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Bezorgen? Nee klik hier voor informatie over onze bezorgservice
   

 
   

Opmerkingen

    
 
 
Ga verder